应用多元教学手段提高中医妇科学生临床接诊能力

作者:查重猫     发表时间:2021-04-28 05:38:58   浏览次数:48



  摘要:接诊患者是临床医生日常的重要工作,也是中医妇科学生能力培养的薄弱环节。为了提升中医妇科学生的临床能力,培养更加合格的临床人才,应结合中医妇科学的课程特点,采取多元教学手段,利用巴特林小组、临床思维课、基于问题教学法、基于病例教学法、标准化病人等具体措施,着力提高学生的医德与人文素养、基本操作能力和临床思维能力,全方位提升学生的临床接诊能力,培养更多优秀的中医妇科临床工作者。

  关键词:多元教学手段;中医妇科;医德医风;操作能力;临床思维

  中医妇科学是运用中医学理论,认识女性的解剖、生理与病因病机特点,研究妇科疾病诊疗规律,防治妇女特有疾病的学科[1]。作为一门临床学科,在教学过程中,除了重视理论知识的讲授,更强调将理论知识转化为临床诊治病人的能力和素养。但通过多年来的临床带教我们发现,学生的接诊能力普遍比较薄弱。因此,应用多元教学方法与手段,提升中医妇科学生的临床能力,改变学生接诊能力较弱的局面,是中医妇科教学中面临的重要任务。

  1指导思想

  中医妇科学是一门综合内科与外科的、实践性很强的学科,既强调较强的临床思维能力,又要求具备熟练的技术操作能力;而由于女性生理、心理的特殊性和部分疾病的隐私性,接诊过程中与患者进行有效的交流沟通也是一项重要的技能。因此,在教学过程中,应积极采取有别于传统教学模式的新型多元教学方式,有目的地培养学生的操作能力、临床思维能力和人文精神[2],为未来接诊患者做全方位的准备。

  2培养原则

  在中医妇科教育事业不断发展与改革的过程中,教学观念、教学形式不断改进,对于学生临床接诊能力的培养也越来越重视,临床接诊能力也日益成为各级别考试中技能考核环节的重要内容。中医妇科学生临床接诊能力的培养包括医学人文素养、基本操作能力、临床思维能力等在内的多方面的综合素质培养。

  3培养措施

  3.1注重医德医风和人文精神的培养

  3.1.1进行医德医风和人文精神培养的必要性

  2018年,习近平总书记在全国教育大会上指出:“要在加强品德修养上下功夫,教育引导学生培育和践行社会主义核心价值观,踏踏实实修好品德,成为有大爱大德大情怀的人”“要把立德树人融入思想道德教育、文化知识教育、社会实践教育各环节,贯穿基础教育、职业教育、高等教育各领域。”医德教育历来是医学教育的重要内容,西方的《希波克拉底誓言》、中国古代的《大医精诚》均强调医生应同时具备高尚的道德与精湛的医术。医患关系是人与人的关系,医疗工作过程中,医生面对病人不仅需要用医术诊治疾病,亦需要解决更多非技术性的问题。正如现代医学之父威廉·奥斯勒所说:“行医是一种艺术而非交易,是一种使命而非行业。在这个使命当中,用心要如同用脑。”因此,医德教育是与专业知识教育同等重要的教学内容,良好的医德也有助于构建和谐的医患关系,保障医疗工作得以顺利进行。

  3.1.2通过巴特林小组提高共情能力是医德教育的重要方式

  医德医风的树立和人文精神的培养不可泛泛而谈,不仅需要教师的教育引导与带教过程中熏陶,更需要对医学生共情能力的着力培养。共情又称为移情、同理心,是指将自我置换到他人处境,设身处地地体验他人的情感状态,并能给予与当事人一致的情感反馈[3-4]。巴林特小组[5]是一种培养共情能力的常用手段,是由精神病学家/心理分析师MichaelBalint和社会工作者EnidBalint于20世纪50年代在英国伦敦创建的。在巴特林小组活动中,参与者提供令他们产生强烈情感反应的案例供大家讨论,讨论的主题主要针对医患关系,讨论的目的则是让大家深刻理解事件本身,而非做出判断、建议或解决方案。通过巴特林小组活动提高医学生的共情水平,有助于学生理解病患所遭受的躯体与精神上的痛苦,认识到来自医生的宽慰对病患的积极意义,从而真正认同医德教育的必要性。

  我们在临床工作中发现,妇科的患者往往存在一定的特殊性。患者往往因为某些疾病的隐秘性对医生的问诊、检查有一些抵触情绪,或是因工作、家庭、社会的压力而出现情绪上的问题。作为医生,在临床工作中不应漠视这些情绪,而应积极站在患者的角度理解他们的心情,采取合适的方法进行疏导,获得患者的信任,引导、鼓励患者配合诊治。因此在妇科学生参与医疗活动之际,有必要进行巴特林小组活动,由带教老师或有相应经历的学生提供有价值的临床病历,开展以医患感受为中心的讨论活动,促进学生理解病人,理解医生的行为对病人造成的影响以及病人对医生心理的影响,提高共情能力。藉由这样的方式,可以帮助初入临床的医学生尽快适应医生的角色,将良好的医德和人文关怀切实贯彻到临床工作中,提高医患沟通效率,提升职业成就感与荣誉感。

  3.2循序渐进培养基本操作能力

  与传统中医妇科不同,现代中医妇科与西医妇产科结合紧密,手术及特殊检查操作在诊疗工作中占有较大比重。在教学过程中,着力提升学生的基本操作能力有助于培养中医妇科优秀后备力量。在实际临床教学中,往往存在着各种客观原因限制了对学生在这一方面的锻炼,如:见习课课时较少,学生较多而合适的患者数量有限,临床工作繁忙、难以手把手进行带教,患者不愿配合教学甚至引起医患冲突等。如何能在实际临床工作中有效地完成这一教学工作,是很多教学医院的临床医生面临的问题[6-7]。

  操作能力的培养应首先从课堂开始,以模型练习为衔接,最后落实到面对真实病人的实践学习。从课堂教学开始,即从理论学习入手,在课堂教学中加入对相关操作的讲授,包括主要步骤、注意事项、适应症、禁忌症等,使学生对该操作有基本认识。再通过放映教学视频,使学生有直观的认识,进一步加深印象。在对理论知识有了一定的掌握后,应设立相应的实操课,进行模型操作的练习。通过在模拟人或模拟器具上进行练习,进一步掌握该操作的步骤和注意事项,同时也有助于教师在实际操作过程中纠正错误,确保学习的正确性。当学生能够顺利通过模拟操作考试、基本掌握该操作时,才可与患者接触。在面对真实患者进行学习时,也应遵循先观摩、后实践的顺序。此时,由于学生对该操作的掌握较为熟练,教师带教仅需从旁指点,学生也往往更有信心,这样的状态更容易获得患者的信任与配合,从而获得较好的带教效果和更多的实践机会。

  3.3改革课程强化临床思维训练

  3.3.1重视临床思维课的开设

  临床思维是医生以逻辑思维的基础,运用已掌握的理论知识和既往总结的实践经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程[8]。临床思维是医疗工作者必备的临床基本功,临床思维的培养是临床医学教学工作中的重点与难点,而在教学过程中容易受到忽视,且难以达到理想的效果。目前,越来越多的医学院校认识到这一现状,开始开设专门的临床思维课,对这一方面的培养方法进行探索,并发现与传统的教师讲授式的课堂教学方法相比,设立以病例为切入点的临床思维课能够更好地激发学生学习兴趣、帮助教师制定教学目标、完善教师教学内容与教学方法,从而有助于提高学生的临床思维能力[9]。

  3.3.2中西诊疗思维并重

  结合目前中医妇科学在临床实践中中西医并重的实际情况,对学生临床思维的培养也应中西医并重,对于具体疾病的中医诊疗思维与西医诊疗思维均应进行系统的训练。

  中医学强调整体观念,辨证论治。中医妇科的临床实践亦离不开望、闻、问、切,辨别证候,确立治法。在中医临床思维的教学中,应重视辨证论治能力的培养,引导学生从中医基础理论出发,注重采集四诊信息,灵活运用八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证等多种辨证方法分析病情、确立治则治法。中医妇科是综合内外科的学科,临床思维模式也要求依据病种的不同而灵活机变。如对于月经病,需注意采集月经周期、经期、经量、经色、经质、伴随症状等方面的信息,据此分析疾病的寒热虚实进行辨证。又如阴疮则需效仿中医外科的诊治思维,首辨阴证、阳证,次辨善证、恶证,再结合其他伴随情况、病理产物特点等,确立证型,拟定治法。

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  现代中医妇科临床实践强调先辨病,后辨证,辨病辨证相结合。辨病时主要采用西医的诊疗思维,以主要症状为中心思维线索,详细了解发病过程及相关病史,结合全身与专科查体所得结果,分析病因病机,注意鉴别诊断[1]。如患者以异常阴道流血为主要症状,则应首先通过局部望诊、妇科检查,判断出血部位来自宫腔、宫颈还是阴道。其次应通过问诊,分析出血原因,判断疾病类型,明确诊断,或进行有针对性的检查。

  3.3.3积极使用PBL、CBL等教学方法提高教学效果

  在临床思维课上,应避免使用传统的、由教师讲授为主的教学模式,而采取学生参与度高、自主性强的方法,如基于问题教学法(problembasedlearn-ing,PBL)、基于病例教学法(casebasedlearning,CBL)等,调动学生的积极性,以教师为主导、以学生为主体,使学生在参加课程的过程中能够真正得到思维训练[10]。实际教学过程中,应结合具体教学内容,设计有教学意义的典型病例,灵活使用各种教学方法,培养学生辨病、辨证水平和病情分析能力。有的教师发现,将PBL法与CBL法整合,从一个问题或病例出发,构建问题“提出-探讨-解决”到再次“提出-探讨-解决”的渐进式教学模式,让学生有机会主动探索疾病的病因病机和诊疗方案,在讨论中进行临床思维实训,课堂教学效果证实,这是值得推广的有效方法[11]。

  3.4应用标准化病人辅助临床教学

  标准化病人(standardizedpatients,SP)又称模拟病人,是指那些经过系统培训后,能够恒定、逼真地表现患者真实临床情况的非医技工作的正常人或病人。SP辅助教学的实施主要包括学生准备、脚本编写、SP的选入、SP培训、SP装扮、设计考核表、接诊SP、反馈与总结等环节[12]。“脚本编写”环节需要理论功底扎实、临证经验丰富的高年资医师参与完成,其内容应注意突出有诊断意义或辨证意义的重要症状、诱因等。而SP培训也是一个重要工作,经过培训后的SP能够发挥扮演病人、充当评估者(给学生打分)和充当教师(给学生进行反馈和指导)这三种功能[13],既能够充分体现病人的病情、就诊时的心理等特点,达到模拟训练的效果,又能对学生问诊过程中的各方面表现作出评价,如接诊态度、问诊内容、询问技巧、应对突发事件的能力等,以便切实提升接诊的综合能力。实践证实,SP辅助教学具有一定的客观性、标准性,能兼顾专业知识、操作技巧、人文素养、医德医风等多方面的考核,是一种具有良好信度和效度的临床实践能力考核方法,值得在教学中推广应用[12-14]。

  例如,闭经是多种疾病均可出现的临床症状,对接诊医生的临床思维有较大的考验。以闭经为主要症状设计脚本,应突出疾病的鉴别诊断,如对于原发性闭经、继发性闭经的鉴别,对妊娠的排除,相关检查的选择及对检查报告的判读等。脚本内容应涵盖表现为闭经的多种疾病的特征病史、表现及诊断要点,包括妊娠、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢储备功能下降、厌食等引起的下丘脑性闭经等。根据学生的问诊内容,SP逐步提供信息(包括有诊断意义的信息和干扰信息),在问诊环节考察学生的知识基础和临床思维,同时也考察学生对一些患者敏感性问题(如是否有无保护的性生活史)的问诊技巧。

  4结语

  中医妇科学是一门实践性很强的学科,在临床实践中可能会遇到来自技术、思维、沟通等多个层面的挑战,这就意味着在教学过程中需注重对学生的全方位培养。临床见习、实习过程中,带教医院、带教老师应注意更新教学观念和教学方法,改善教学条件,从提高学生医学人文素养和道德情操、基本操作能力、临床思维能力等多个角度展开训练和考核,提升学生面对真实病人的临床接诊能力,培养出具有扎实基础、灵活思维和高尚道德情操的中医妇科临床工作者。——论文作者:刘雁峰杨巧慧刘柳青潘雪奚婷

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